お名前*
例:鈴木 一郎
お名前(フリガナ)*
例:スズキ イチロウ
郵便番号*
例:000-0000
ご住所*
※マンションなどにお住まいの方はビル名・部屋番号など全てご記入ください。
電話番号(携帯電話も可)*
例:00-0000-0000
メールアドレス*
例:abcd@efghijklmn.opq
生年月日
例:1973年10月10日
ご職業

ドミノ倶楽部入会をお決めになった理由は何ですか?

 家づくりの内容が楽しそう、または役に立ちそうだから
 シンプルな家と、その使いこなし方に興味がある
 価値観の近い人とつながるコミュニティ、町づくりに興味がある
 その他 

住まいづくりを考えるとき、最も重視することは何ですか?3つまで選んでください。

 デザイン    間取り    インテリア・内装    素材
 省エネ・環境対策    工法・設備・機能    安全性    価格
 その他 

住まいを建てるために必要な情報収集の手段は?(複数回答可)

 住宅展示場    住宅情報誌    住宅専門誌    インターネット
 友人・知人宅の見学    テレビ番組
 その他 

建築のご予定はいつ頃ですか?

 すぐ    半年以内    1年以内    2年以内    2年より先
 ない

建築の予定地はございますか?

 ある  予定地名:
 ない

お考えの建築の種類はなんですか?

 新築    建て替え    リフォーム
 その他 

今後ドミノ倶楽部で取りあげてほしいテーマ・内容等ございましたらご記入ください。

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 その他 

その他ご質問等があればご記入ください。

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